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      專欄

      K市經驗:加大公立醫院財政投入的血和淚

      發布時間:2021-05-08 17:44:59  閱讀量:12161

      作者:朱恒鵬  

      核心提示:在下一階段的醫改中,可以考慮取消對公立醫院的直接財政補助,從“補供方”轉向“補需方”,讓患者“用腳投票”來決定財政資金的走向。

      新醫改以來,為了解決“看病難、看病貴”問題,大量財政資金被投入公立醫院,以保障其“公益性”,為居民提供更為質優價廉的醫療服務。2009-2014年財政醫療衛生累計支出4萬億元,其中中央財政支出累計1.2萬億元。但是,財政大力支持并未帶來預期效果,公立醫院的運營持續虧損,債務大幅上升:截至2014年,政府辦公立醫院負債總額達1.27萬億元,資產負債率為45.9%,相比2009年的統計數據,債務總額5年間增加了兩倍多,資產負債率則增加了近16%。在此背景下,如何理解公立醫院虧損、評估財政投入成效,對下一步醫改方向至關重要。本文認為,預算軟約束理論為該現象提供了分析的框架,而針對K市21家市屬公立醫院的實證研究,也支持了預算軟約束理論的判斷。

      01、文獻綜述

      “預算軟約束”現象首先由科爾奈(Kornai)提出,他對公有制經濟的研究發現,公有制企業在經濟活動中缺乏硬性預算約束,在發生虧損時,可以不斷向上級部門索取資源以渡過危機。科爾奈總結了預算軟約束現象的核心特征,被救助的機構對發生危機后會得到援救總是心存預期,而救助機構(如銀行、政府)盡管事前屢次承諾不再伸出援手,但一旦危機發生,總有很強的激勵繼續干預,難以坐視不理。基于上述的“預算軟約束”特征,科爾奈首先關注了國家與企業的相互關系,如政府的“父愛主義”是導致預算軟約束的主要原因之一。尤其是對國有企業,政府官員往往認為有提供保護和支持的責任。

      在我國,公立醫院作為典型的國有部門,“預算軟約束”同樣存在。國家和公立醫院是“父子”關系,公立醫院由國家舉辦,承擔了低價提供醫療服務的義務,而國家則有責任維持公立醫院的生存和運營。一方面,公立醫院依賴財政補貼,已經成為“慣性”;另一方面,在保障公立醫院“公益性”的輿論壓力下,政府也不愿意看到公立醫院破產的一系列后果。

      目前國內針對公立醫院預算軟約束的研究,往往使用回歸分析,致力于揭示財政補助和醫院運營、投資等行為存在相關關系。艾格里森(Eggleston)等學者對廣東省珠三角地區276家醫院2002年和2004年的數據分析發現,控制了醫院的規模、產權和其他因素之后,醫院凈收入越低,來年獲得財政補助的可能性越大。而我國公立醫院的虧損情況,遠遠比民營醫院嚴重,這就很難否認公立醫院存在“預算軟約束”的問題,即“越虧越補”。但由于數據的局限性,該研究未能深入分析“預算軟約束”下,公立醫院的具體運營行為。朱俊利的研究關注了公立醫院的固定資產投資行為,其實證研究發現,公立醫院獲得的財政補助越多,固定資產過度投資越嚴重;而相比于實現盈余的公立醫院,發生虧損的公立醫院,其財政補助更容易導致過度投資。

      針對醫院的運營情況,薛新東指出,“預算軟約束”是造成我國公立醫院運行績效較低的重要原因,不僅降低了醫院控制成本的創新動力,對醫療服務質量的總體影響也是不確定的。這就意味著,財政投入很難保證公立醫院的服務質量能有相應的提高。不過,薛新東的分析只是基于理論模型,而本研究基于K市21家市屬公立醫院的具體運營情況,可以觀察預算軟約束下,公立醫院的業務運營存在哪些特征。

      此外,值得注意的是,國內關于公立醫院預算軟約束的研究,往往從“父愛主義”出發,忽略了公立醫院之間“兄弟競爭”帶來的影響。樊綱等學者指出,公有制各基層單位之間存在共同占有資源的“血緣關系”,因為各自所追求的特殊利益而發生利益競爭。盡管一個公有制經濟整體的預算約束必然是“硬”的,但基層單位占用資源的界限并不明確,其界限不取決于物質、技術條件本身,也不受所有權界限限制,而完全取決于利益矛盾中的相對勢力、是否能從計劃者那里得到特殊的優惠。而在競爭同一個總量的情況下,基層單位也共同對計劃者施加壓力,在此過程中,經常會因為“一碗水端平”而引起投資總額的擴大。那么,這種“兄弟競爭”會對我國醫改帶來哪些影響,也是本研究關注的重點。

      02、研究方法

      如上所述,目前國內針對公立醫院預算軟約束的研究,往往使用較大的樣本量和回歸分析的研究方法,致力于揭示財政補助和醫院運營、投資等行為存在相關關系。但本研究試圖回答的是更偏向探索性的問題,關注在現實情況中,財政補助是否,以及如何引發公立醫院的業務虧損,因此,結合公立醫院案例進行深入的分析,可能是更好的研究方法。一方面,我國公立醫院的財務運營數據并不對外公開,很難獲取大樣本的數據;另一方面,“預算軟約束”本身就內嵌于一系列正式和非正式的制度之中,其表征和產生的影響,也隨著外在條件各不相同,而標準化的變量和模型,很容易忽略制度和相關政策在執行層面的特征與豐富的內涵。因此,本研究放棄了大樣本的定量研究方法,選擇對K市市屬公立醫院做案例研究,結合實地調研、訪談,對21家市屬公立醫院2012-2015年間的衛生財務報表數據做出深入分析。

      值得說明的是,對于本研究關注的問題,K市市屬公立醫院是合適的觀察對象。其一,作為經濟發達地區,K市公共財政財力雄厚,公立醫院財政投入整體高于全國水平,且近年來,新增的財政補助更多投入基本支出補助,支持醫院日常運營,這意味著,相較于財政補助水平較低的地區,K市市屬公立醫院日常運營受財政補助的影響很可能更為明顯。2014年,K市公立醫院財政投入占機構總收入比重為14.8%,21家市屬醫院為15.2%,而全國為8.2%;21家市屬醫院基本支出補助占財政投入比重,也從2012年的58.6%提高到了63.9%,而全國公立醫院基本支出補助占財政投入比重僅從52.7%上升到 54.7%。

      其二,2012-2015年的數據提供了觀察公立醫院“兄弟競爭”的機會。21家市屬公立醫院同屬K市市一級政府管轄,能占用的資源也是由市級政府提供,“血緣”相同,可視為“兄弟”單位;2012年,其中5家市屬公立醫院啟動了“醫藥分開”改革,實行藥品“零加成”政策,財政投入因此向這5家醫院傾斜,醫院間的利益格局發生了變動,可以觀察改革帶來變動后,醫院作出調整的的動態過程。

      案例研究:K市市屬醫院的財政補助與業務運營

      公立醫院獲得的財政補助,既包括來自財政部門的資金,也包括來自上級部門(如衛計委)的資金。來自財政部門的資金又分為“基本支出補助”和“項目支出補助”:“基本支出補助”是地方財政部門對公立醫院的常規補貼,醫院可自主支配,作為對其日常運營的補貼;“項目支出補助”則主要用于基礎設施建設等項目投入,必須專款專用,與醫院日常運營盈虧狀況無涉。由于本文關注的是公立醫院的業務運營情況,因此以下分析中涉及的“財政補助”主要指會對醫院業務運營造成直接影響“基本支出補助”。從2012年開始,原有的“上級補助收入”變更為“科教項目收入”,也不在本文的研究范圍之內。

      公立醫院的“越補越虧”現象

      此前的研究者指出,公立醫院往往存在“虧得越多,政府補助越多”的心理預期,而K市公立醫院財政基本支出補助和業務虧損的走向還揭示了“預算軟約束”的另一面,即“越補越虧”。如下圖所示,財政基本支出補助額和公立醫院業務虧損額的變化趨勢非常接近。在實際情況中,由于公立醫院在年初就可以知道本年度的財政補助預算,很可能是根據財政補助的額度,決定當年業務收支可以虧損的額度,財政補助越多,財務報表中顯示的業務虧損也越多。

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      資料來源:K市年衛生財務報表(2009-2014)

      事實上,2012-2015年間,市屬21家公立醫院得到的財政投入快速增加,其財政補助水平還要高于全體市管醫院的平均水平,但高補助力度并沒有醫院的良性運營與之相應,在全市市管醫院收支尚且平衡的情況下,21家市屬醫院中卻出現越來越多的醫院業務虧損加劇。四年間,21家醫院機構總收入平均年增速12.4%,其中財政補助收入平均增長12.8%,醫療總收入平均只增長了12.2%;與此同時,21家醫院加總的結余率下降,虧損率上升:2012年和2013年,21家醫院加總數據還分別有1.4%和0.2%的收支結余,2014年虧損0.7%,2015年虧損1.7%。具體到各家醫院,有10家醫院出現不同程度的虧損,其中連續四年虧損的有5家醫院;出現三年虧損的2家,都集中在2013-2015年三年;兩年虧損的2家,在2014-2015年連續虧損;只出現一年虧損的只有1家醫院,發生在2015年。

      02、21家市屬醫院的業務虧損分析

      由此可知,財政投入并不能改善公立醫院的運營狀況,反而會導致公立醫院“策略性”的虧損行為。那么,虧損具體是如何發生的?以下我們從醫院的收入側和支出側,具體分析醫院的虧損原因。

      業務收入由醫療服務收入(掛號、治療、手術、檢查、化驗等)、藥品收入、衛生材料收入、其他收入構成。其中,醫療服務收入幾乎是凈收入。而在藥品收入方面,盡管2012-2015年間,少數幾家醫院實施取消藥品加成、醫藥分開政策,但從醫院財務數據可以看出,藥品銷售利潤率,除5家試點醫院外,有15家醫院都在9-13%之間,另有中醫院,因中草藥不受加價率管制,利潤率在14-18%之間。即便在5家“醫藥分開”試點醫院,也只有J醫院2014年藥品購銷虧損0.2%,C醫院2014年和2015年虧損0.2%和0.3%,其余年份也沒有出現虧損。而耗材收入雖然出現賬面虧損,但實際低值耗材已經打包在醫療服務項目中收費,高值耗材則加價銷售,不存在導致醫院虧損的問題。另外,醫院還有銀行利息、房屋出租等其他收入,并未受到影響。

      由此可見,問題出在醫院的支出方面。醫院支出由人員經費支出、藥品采購、衛生材料采購和管理費用組成。其中,管理費用相對穩定;公立醫院的職工工資則按國家事業單位標準計發,一旦人員經費支出增加,很有可能造成醫院虧損。醫院人員經費支出的主要來源有二,一是醫院業務收入扣除藥品耗材成本后的“可支配收入”(可支配收入=服務性醫療收入+藥品利潤+耗材利潤+醫院其他收入),二是財政基本支出補助。而藥品和衛生材料采購支出雖然不會直接造成虧損,當醫院使用更多或者更好(更貴)的耗材,又不希望患者因高費用流失時,只能適度降低其他醫療費用,或者控制其他醫療費用的增速,如檢查、化驗、治療、護理等服務性醫療收入,最終大大擠壓醫院業務實際獲得、可用于人員經費和其他支出的“可支配收入”,造成業務收支虧損,而將這部分支出壓力轉移到財政基本支出補助的身上。

      分析21家醫院的衛生財務報表,我們發現,21家市屬公立醫院虧損的主要原因是耗材成本走高、擠壓醫療服務性收入,造成可支配收入下降,而人員經費又過快增長,最終造成醫院業務虧損愈演愈烈。

      一方面,21家市屬醫院的藥品采購增速相對受到控制,但衛生材料采購成本快速增長:2012-2015年間,21家市屬醫院衛生材料使用成本逐年提升,平均增速15.2%,超過業務收入平均增速(11%),也超過計入財政基本補助后日常運營費用的平均增速(11.5%);2012年,21家醫院每百元業務收入中,衛生材料采購的成本為23.3元,到2015年,增長到26元;從絕對值看,2015年醫院用于采購衛生材料的支出,比2012年多了28億人民幣,大大推高了醫療成本。

      另一方面,也是更重要的原因,是人員經費支出的快速猛增。2012年到2015年四年間,21家市屬醫院的在職人員經費支出平均增速22%,醫院每百元業務收入中,人工成本從2012年的30.7元增加到了40.6元。從支出結構看,在職人員經費支出占醫院業務總支出(不含離退休費)比重從28%上升到了35.3%,大大推高了醫院運營成本。至2014年,21家市屬醫院在職職工的人均工資已經是社會平均工資的2.6倍,也遠高于國有單位收入水平;其中,醫生的工資水平達到了社會平均工資的3.4倍,主任醫生的工資性收入已經是國有單位的近4倍。

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      資料來源:21家市屬醫院衛生財務報表(2012-2015)

      03、財政補助對人員經費支出的影響

      以上分析解釋了醫院虧損發生的重要原因是耗材成本走高,人員經費支出失控。值得注意的是,使用高成本的藥品耗材,并非是因為醫院不計成本收益,而是因為高價的藥品耗材能夠帶來更多的回扣和暗利,成為醫院隱藏利潤的主要方式,采用這種方式牟取利益,是公立醫院壟斷、醫藥價格管制的后果。而在人員經費方面,正如“越補越虧”現象暗示的,財政補助的存在、變化,也會影響到公立醫院的人員經費支出行為。人們通常認為,公立醫院的人員經費支出主要與其營收能力相關,營收能力越強的醫院,人員經費發放越多,本部分旨在厘清醫院營收能力和財政投入水平這兩個因素對人員經費支出的影響,將20家公立醫院根據其營收能力和財政補助投入傾斜程度分為四類,以更清晰地對照觀察。

      首先,按照國家政策要求,財政對公立醫院投入,需向傳染病醫院、精神病院等營收能力較弱的機構傾斜,K市即是如此,共有6家分類補助醫院。其次,非分類醫院中,綜合醫院與專科醫院的營收能力不同,或對醫院支出行為產生影響。由此我們將6家專科醫院,歸為第二類。第三,8家綜合醫院中,K市有5家醫院,2012年起成為醫改試點醫院,推行“醫藥分開”改革試點,財政對試點醫院傾斜投入,由此又造成不同影響。我們將綜合醫院再分為試點醫院(5家)和非試點醫院(3家)。

      醫院營收和分配能力我們采用“醫院可支配收入”這一指標來比較評判(可支配收入=醫療收入+其他收入-藥品采購成本-衛生材料采購成本)。由于醫院規模不同,各醫院可支配收入的絕對值無法直接相互比較,故而我們采用“在職人員人均醫院可支配收入”這一指標,橫向比較不同規模醫院的營收能力。同樣,財政基本補助收入,我們也采用在職職工人均財政基本補助收入來比較。

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      資料來源:20家市屬醫院衛生財務報表(2012-2015)

      上圖顯示,四類醫院大體特點如下:

      分類醫院:營收和分配能力較弱、財政補助較強;非分類專科醫院(以下簡稱專科醫院):營收和分配能力較強、財政補助較弱;非分類試點綜合醫院(以下簡稱試點醫院):營收和分配能力次強、財政補助較強;非分類非試點綜合醫院(以下簡稱非試點綜合醫院):營收和分配能力居中、財政補助較弱。分類醫院2012年補助力度為四類最高,其余三類醫院補助力度較為接近;但2013年試點醫院全面試點后,試點醫院向分類醫院補助力度靠攏,甚至一度超過分類醫院;專科醫院和非試點綜合醫院財政補助力度較為接近。

      區分各類來看,唯一沒有出現收支虧損的是專科醫院,另外三類都已出現虧損,其中分類醫院虧損的惡化程度最為明顯,試點醫院相對平滑,非試點綜合醫院在2012年到2014年間也有明顯的虧損率增加,至2015年虧損并未明顯擴大,但仍虧損2.5%。

      注:此處體現醫院業務運營整體收支情況,故計算運營收入時,計入財政基本支出補助。若剔除,則業務收支虧損更嚴重。

      如前文所述,醫院業務虧損的主因,在于人員經費支出過高。這里,對四類醫院分別計算其每百元業務收入中人工成本,可以發現,2012年到2015年,四類醫院人工成本明顯上升,且如表3所示,在職職工人均經費支出增速過快,最終造成虧損。

      從四類醫院的在職職工人均財政補助與人均經費支出來看,分類醫院和試點醫院人均財政補助絕對值相近,且增速超過其他兩類醫院(試點醫院的平均增速超過分類醫院主要是由于2012-2013年承擔“醫藥分開”改革,因而財政投入增速驚人),盡管分類醫院的營收能力遠不能和試點醫院相比,但可以發現,四年間兩者保持了幾乎相同的在職職工人均人員經費支出平均增速,由此可以推論,財政補助是支持分類醫院人員經費支出高速增長的主要原因。而專科醫院盡管財政補助水平遠不如分類醫院和試點醫院,增速也僅和非試點綜合醫院相當,但四年間,其在職職工人均人員經費支出最快,似乎說明,營收能力才是支持專科醫院人員經費支出增加的原因。

      但觀察專科醫院營收能力和人員經費支出的變化趨勢,可以發現醫院營收能力與人員經費支出相關性并不總是存在:并非營收能力越強的醫院,在職人員經費支出越高;營收能力下降,在職人員經費支出卻并不會下降。

      腫瘤醫院是一個典型的例子,雖然其醫院人均可支配收入高居榜首,但在2012-2013年之間,其人均經費支出始終排名中下,從2013年開始才開始提高增速;而從2014年到2015年,即便它的營收能力有所下降,其在職職工人均經費支出的增速也沒下降。事實上,2014-2015年間,非試點專科醫院的營收能力或下降、或停滯,它們的在職職工人均經費支出仍然顯著上升,而非根據可支配收入“量入為出”。

      04、公立醫院之間的“兄弟競爭”

      如上所述,盡管從理論上來說,醫院的營收能力會影響人員經費支出的能力,但在實際情況中,醫院營收能力與人員經費支出相關性并不總是存在,更加重要的影響因素是財政投入水平:除了人力成本上漲造成的人員經費支出上升以外,公立醫院不會因為營收能力提高,主動增加在職職工人均經費支出,只有在財政投入增加、一些醫院人均支出快速上漲,進而引發醫院“追趕”時,醫院營收能力才會影響在職職工人均經費支出的水平,也就是說,公立醫院會根據其他公立醫院的表現調整自己的行為;而公立醫院的體制又決定,一旦人員工資上漲,歷史工資即成為增長基礎,即便醫院營收能力下降,也不會明顯下跌。

      這種“追趕”行為很可能會帶來財政投入總額的上升。作為政府部門的下級單位,公立醫院之間是“兄弟單位”,大家都在競爭同一個資源總量,也會共同對計劃者施加壓力:財政投入一旦打破原有格局、向某一方傾斜,最終會造成投入總額的上升。2012年的“醫藥分開”改革,則提供了觀察這種“兄弟競爭”行為的契機。2012年7月,5家市屬綜合醫院承擔了“醫藥分開”改革的試點任務,全面取消藥品加成后,財政投入也予以傾斜,在財政總體投入有預算限制的情況下,這就改變了原有的利益分配格局,如果存在前述的“追趕”和“兄弟競爭”行為,醫院之間拉大的差距,最終會縮小,而財政投入總額,也會顯著上升。

      變異系數的變化則支持了上述“追趕”理論。可以發現,2012-2015年間,醫院間財政投入差距陡然增加,隨后又逐年縮小,在職職工人員經費支出也是拉開差距后又趨同的變化趨勢。

      具體而言,為了推行醫藥分開改革,5家試點醫院得到的財政基本支出補償力度大大增加,而財政投入的“總盤子”有所限制,因此,在改革之初,其他醫院得到的財政基本支出補助比重被壓低,醫院間差距增大。從絕對值增幅來看,2012-2013年,財政“總盤子”基本不變,試點醫院的財政基本支出補助較上一年增加了26.3%,其他三個類別的醫院的增幅均為負數,其中非試點綜合醫院得到的較上一年減少了22.9%。

      而2013年以后,各醫院之間的差距又逐步縮小,主要依靠基本財政補助支出的快速增加,減少醫院間的差距:試點醫院增幅略為減緩,其他三類醫院的增幅則大幅上升。如上表所示,至2015年,分類醫院基本支出補助較上一年增加36.4%,非試點綜合醫院為37.5%,專科醫院則高達48.0%,而試點醫院的增幅則為25.3%,盡管低于其他醫院, 但仍維持較快增長。

      各醫院在職職工人均人員經費支出的差距變化趨勢也是類似,在財政大力投入之下,試點醫院的在職職工人員經費在原本就高于其他醫院的基礎上,還持續保持了較快增長,引發了醫院間的追趕行為。從增幅變化來看,2013年,試點醫院的增幅僅次于專科醫院,遠高于其他兩類醫院;2014年,分類醫院增幅大大提高,增長速度躍居第一;到2015年,專科醫院和試點綜合醫院增長放緩,非試點綜合醫院增幅則大大增加,這樣一來,醫院之間在職職工人均人員經費支出的差距有所減小,而總體的人員經費支出則快速上升。

      資料來源:20家市屬醫院衛生財務報表(2012-2015)

      05、公立醫院改革的困境

      上述分析可知,公立醫院的改革成本,遠遠高于政府部門事前測算的成本,不僅僅是補償試點醫院的損失所需要的配套資金,醫院之間競相追趕人員經費支出水平,最終造成的虧損,最終也要由財政買單。

      在與K市財政部門的訪談中,我們了解到,先行的財政補助方式,已經不再根據醫院的業務虧損,“虧多少,補多少”,但表現在數據中,即便是財政補助方式發生了改變,公立醫院和政府的“父子關系”不變,預算軟約束仍然會存在。一方面,政府部門的官員認為,公立醫院之間的差距不應該拉太大,應當以保持公平為主,對營收能力不強、較為“弱小”的醫院予以補助。另一方面,公立醫院本身也擁有可觀的政治影響力和輿論優勢,即便根據財政部門制定的規則,不應該再追加預算,但總能通過各種渠道施加壓力。

      盡管1998年及2009年的兩輪醫改文件均明確指出,財政投入范圍包括基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等,對承擔的公共衛生服務等任務給予專項補助,常規補貼已經不在其列,但“政策性虧損”的內涵一直非常模糊,中央政府也沒有給出過清晰的解釋。公立醫院往往將受管制的醫療服務價格作為業務虧損的原因,但由于醫療服務市場并未成型,缺乏清晰的市場標桿,也很難說清楚,這種“政策性虧損”到底占業務虧損的多大比重;承擔改革任務的試點醫院,更會將改革期間發生的虧損歸于改革政策,以此要求財政部門給予更多的資金支持,而到底是改革任務還是經營管理不當引發虧損,往往難以分辨。增加的財政資金會引發公立醫院間“兄弟競爭”,最終會指向“一碗水端平”的結果,導致總體財政投入水平上升,改革成本大大增加。

      06、結論

      通過對K市21家市屬公立醫院的深入分析,本研究為公立醫院的預算軟約束現象提供了新的經驗證據,并描述了“越補越虧”的完整邏輯鏈條。公立醫院會根據政府部門提供的財政基本支出補助預算,決定當年的業務運營虧損,財政補助越多,意味著可以虧損的“額度”也就越多。而業務虧損額度增加,主要源于人員經費快速增長;與此同時,公立醫院在回扣和暗利驅動下,耗材成本迅速上升,擠壓了醫院業務收入中可用于人員經費和其他支出的可支配收入,最終造成虧損,也對財政投入形成逆向壓力。

      兩種行為背后,并非是公立醫院不計成本收益,恰恰是在預算軟約束下自身利益最大化的表現,既要財政補助,也要高額回扣。和政府部門的“父子關系”,決定公立醫院不必擔心業務收支虧損,公立醫院院長也極少因為醫院虧損問題遭遇問責,因此,對公立醫院而言,在近年來藥品收入受到各種政策限制的情況下,做高耗材成本、做大賬面虧損,既可以隱藏高額利潤,也可以宣稱是由于“政策性虧損”爭取更多財政投入。換言之,在預算軟約束下,財政投入本身并不能改善公立醫院的運營狀況,甚至會引發公立醫院之間的攀比、追趕,進一步刺激人員經費支出,造成“越補越虧”。

      這也意味著,自新醫改以來,盡管大量財政資金投入公立醫院,以期“為改革買單”,實際上并不能改變其固有的行為模式:只要公立醫院和政府部門的“父子關系”不變,就不可能打破平均主義、形成激勵,更不會有優勝劣汰的競爭,增加的財政投入也就不可能轉化為更高的服務效率、更好的服務質量,反而會因為公立醫院之間的“兄弟競爭”,導致改革成本遠高于預期,最終得到的,也只是更昂貴的平均主義。

      因此,在醫改新階段,應當更加謹慎對待公立醫院“加大財政投入”的訴求,同時深入反思“公益性”的含義:所有制如何并不決定機構是否擁有“公益性”,公立醫院在財政補貼下的扭曲行為,反而更加有損社會整體福利。由于牢牢占據市場壟斷地位,公立醫院總有能力通過各種手段收取壟斷租金,藥品耗材回扣屢禁不絕就是最明顯的例證;而和政府部門的“父子關系”、“管辦不分”的體制,決定其同時可以從體制內得到大量財政資金,而且難以進行有效監管,名公而實私。針對公立醫院運營管理和財政資金使用情況,既沒有信息公開,也沒有科學的評估和問責機制,上述“越補越虧”的情況必然難以避免。在下一階段的醫改中,可以考慮取消對公立醫院的直接財政補助,從“補供方”轉向“補需方”,讓患者“用腳投票”來決定財政資金的走向;同時,強制公立醫院公開其財務運營信息,讓社會監管發揮作用。


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